تعديلات جوهرية في بوليصة التأمين الصحي المقترحة: زيادة نسبة التغطيات وتغطيات جديدة

وفي التفاصيل التي تضمنتها الوثيقة فقد أصبحت نسبة التغطية داخل المشفى من حيث الحد المالي للتغطية مليون ونصف المليون ليرة ونسبة التحمل 0% في حين كان الحد المالي للتغطية في الوثيقة الحالية 500 ألف بنسبة تحمل 10% ، بينما يصل الحد المالي للتغطية خارج المشفى 100 ألف ليرة متضمنة الأدوية المزمنة وبنسبة تحمل 0% ،يقابلها في الوثيقة الحالية 50 ألف ليرة و25 ألف ليرة للأدوية المزمنة ونسب التحمل 25% لزيارة الطبيب و25% للأشعة و25% للمخابر، أما عدد الزيارات للطبيب خلال السنة التعاقدية فقد أصبحت مفتوحة مفتوحة بينما في الوثيقة الحالية 12 مرة عادية ومثلها للمزمنة .
وبالنسبة للبدائل الصناعية وبحسب الوثيقة المقترحة ستصبح 500 ألف ليرة بينما في الوثيقة الحالية 100 ألف ليرة، وفيما يتعلق بالعلاجات المقدمة من وزارة الصحة (الأنسولين ,جلسات غسيل الكلى ،العلاجات السرطانية ) ستكون مغطاة في حال عدم توفرها لدى المراكز المعالجة التابعة للجهات المختصة ،علما أنها في الوثيقة الحال

تعديلات جوهرية في بوليصة التأمين الصحي المقترحة: زيادة نسبة التغطيات وتغطيات جديدة

ية غير مغطاة إضافة إلى تغطية سرير المولود أو الحاضنة حتى 6 أيام وهي في البوليصة الحالية غير مغطى، كما تم لحظ الجراحة التجميلية التي تكون نتيجة حادث وعمليات ترميم الثدي اللاحقة لعملية استئصاله دون تغطية ثمن الثدي الاصطناعي وعلاجات الأسنان واللثة نتيجة حادث والتصوير الشعاعي بقصد متابعة العلاج وليس التشخيص الأولي ، في حين لم تكن مغطاة في الوثيقة الحالية إلى جانب تغطية الطبقي المحوري المتعدد الشرائح .
وبالنسبة للأقساط المقترحة وفق البوليصة الجديدة والخطة الموضوعة داخل المشفى فتصل إلى 6272 ليرة في حين بالبوليصة الحالية 4669 ليرة وزيارة الطبيب 2909 ليرة وفي الوثيقة الحالية 1828 ليرة والتكلفة بالنسبة للمخابر والأشعة وفق الوثيقة الجديدة 3244 ليرة بينما في الوثيقة الحالية 2024 ليرة وتكلفة الأدوية وفق مقترح البوليصة الجديدة 5809 ليرة في حين بالبوليصة الحالية 4856 ليرة، إضافة إلى احتساب القسط السنوي على أساس العدد الكلي للموظفين في الدولة والذي يصل إلى مليون و700 ألف موظف وفق النظام المقترح وبذلك يكون القسط السنوي المقتطع لكافة الأقساط المذكورة 18233 ألف ليرة بينما في الوثيقة الحالية 13337 ألف ليرة .
هذا ووفق مسودة مشروع قانون التأمين الصحي الجديد فإن المشمولين بنظام التأمين الصحي الذي يخطط له يضم جميع العاملين بأجر في القطاع الحكومي والمشترك ويجوز تطبيق هذا النظام على المتقاعدين بما لا يتعارض مع المرسوم التشريعي (46) لعام 2011 بقرار من المجلس.

المشروع يوضح أن التغطيات الصحية تشمل جميع الأفراد والجهات التي تنطبق عليهم أحكام النظام وفق دراسة من جهة مختصة ومعتمدة، وتغطي وثيقة التأمين الصحي الخدمات الصحية الأساسية مع نسبة تحمل تشمل الكشف الطبي، والعلاج في العيادات، والأدوية والفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة والإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الولادة والعمليات، كما يجوز لجهة العمل اقتراح توسيع التغطيات الصحية الخاصة بها، بموجب ملاحق إضافية، وبتكلفة جديدة تشمل خدمات تشخيصية وعلاجية أخرى أكثر مما نص عليه هذا النظام وتعليماته التنفيذية بقرار من المجلس.
هذا وتلتزم جهات العمل بدفع حصة الاقتطاع عن العامل لديها ممن تنطبق عليه أحكام هذا النظام، إضافة إلى المشمولين بوثيقة التأمين الصحي بنهاية كل شهر، وتحدد اللائحة التنفيذية الجهة التي تدفع إليها الأقساط الواجبة السداد، وتشكل بقرار من المجلس لجنة أو أكثر تقوم بمراقبة حسن تطبيق هذا النظام وينبثق عنها لجنة تختص بالنظر في مخالفات تطبيق أحكام هذا النظام وفرض العقوبات المناسبة.

ووفق المشروع سيتم تأسيس شركة مساهمة خاصة للتأمين الصحي تسمى «شركة فيحاء الشام للتأمين الصحي» تكون لها الشخصية القانونية والاعتبارية وجميع الحقوق والصلاحيات اللازمة لتمكينها من القيام بأعمالها وتتمتع بالاستقلال المالي والإداري، ومدتها خمسين عاماً تبدأ من تاريخ التصديق على النظام الأساسي وتكون قابلة للتمديد بقرار من مجلس الوزراء وتمارس الشركة جميع أعمال التأمين الصحي الجماعي والفردي وبجميع شرائح المجتمع وتؤول إليها محفظة التأمين الصحي الموجودة لدى المؤسسة العامة السورية للتأمين بكل مكوناتها، ويحدد رأسمال الشركة بمبلغ مليارين وخمسمئة مليون ليرة، ويوزع رأسمالها على كل من المؤسسة العامة السورية للتأمين، وأي جهة أخرى يقرها المجلس، وتحدد نسبة مساهمة كل منهم بقرار ترخيص الشركة، وتتم زيادة رأسمال الشركة بقرار من مجلس الوزراء.
ونص المشروع على تأسيس مجلس لتنظيم أعمال التأمين الصحي يسمى (المجلس الأعلى للتأمين الصحي)، ويعتبر المجلس بمنزلة الهيئة العامة للشركة، ويتألف من وزير المالية رئيساً، ومدير عام هيئة الإشراف على التأمين بصفة «نائب رئيس المجلس»، ومدير عام المؤسسة العامة السورية للتأمين، وممثلين عن وزارات الصحة والمالية والشؤون الاجتماعية والعمل و العدل والمؤسسة العامة للتأمين والمعاشات واتحاد نقابات العمال إضافة إلى نقيب الأطباء أو من يمثله ونقيب الصيادلة أو من يمثله، ويجوز للمجلس إضافة ممثلين عن الجهات التي يراها ضرورية، على ألا تقل صفة أعضاء المجلس عن الفئة القيادية.

وحول مهام وصلاحيات المجلس الأعلى بين المشروع أنه يتولى المجلس الإشراف على تطبيق هذا النظام، وعلى وجه الخصوص إعداد مشروع اللائحة التنفيذية لهذا النظام، وإصدار القرارات اللازمة لتنظيم الأمور المتغيرة بشأن تطبيق أحكام هذا النظام بما في ذلك تحديد مراحل تطبيقه، وتحديد أفراد أسرة المستفيد المشمولين بالتأمين ونسبة مساهمة المستفيد في قيمة الاشتراك في التأمين الصحي، وكذلك تحديد الحد الأعلى لتلك القيمة بناءً على دراسة متخصصة، وإصدار اللوائح المالية لإيرادات التأمين الصحي ومصروفاته، وإصدار اللائحة الداخلية لتنظيم سير أعمال المجلس، واعتماد برامج تغطيات التأمين الصحي وفق الخطط والمعايير وحاجات الأفراد والأسر والمجموعات، وكذلك الشروط اللازمة لتطوير نظام التأمين الصحي وضبط جودته وتوسيعه وفق الاحتياجات المجتمعية، ووضع السياسات والإستراتيجيات بهدف تحسين الرعاية الصحية وتغطيات التأمين الصحي، وتحديد وتوفير نظم التمويل اللازمة ما ينسجم والسياسة العامة في الدولة، إضافة إلى وضع سياسات استثمارية مالية تكون معززة للتمويل، والتصديق على النظام الأساسي والأنظمة الداخلية للشركة واعتمادهما.

كما بين المشروع أنه يتولى إدارة الشركة مجلس إدارة يتألف من خمسة إلى سبعة أعضاء ويسمى الأعضاء بقرار من الهيئة العامة، حيث تحدد صلاحيات مجلس الإدارة بقرار يصدر من المجلس وله على وجه الخصوص تعيين مدير تنفيذي للشركة يتمتع بالخبرة الإدارية والتأمينية، ووضع النظام الأساسي والأنظمة الداخلية للشركة، وإصدار اللوائح المالية لأجور العاملين في الشركة ومكافآتهم، واعتماد شركات إدارة نفقات التأمين الصحي المرخصة من هيئة الإشراف على التأمين، واعتماد المؤسسات الصحية (مقدمي الخدمة الطبية، المشافي، المراكز الطبية والعلاجية، مراكز الأشعة والمختبرات والصيادلة والأطباء ألخ…) التي يتم من خلالها تقديم الخدمات الصحية للمؤمن لهم، ووضع معايير الجودة المتعلقة بتقديم الخدمة من مقدمي الخدمات.

وسيتم تمويل الشركة لتسديد الالتزامات المترتبة عليها من المطالبات الناشئة عبر حصة المشترك (المؤمن له) حيث يتم اقتطاع نسبة من رواتب العاملين أو المتقاعدين في القطاع الحكومي والخاص يحددها المجلس، ومن خلال الهبات والمنح والقروض والتبرعات والمعونات بعد أخذ موافقة رئاسة مجلس الوزراء، ومن حصة رب العمل، إضافة إلى نسبة من عوائد الاستثمارات (تحددها الهيئة العامة للشركة) في حال ورودها والأرباح التي تجنيها من المساهمة في تطوير المشاريع الصحية أو التي يتم إنشاؤها في مجال الخدمات الصحية، وعبر طابع مالي يقترح المجلس قيمته وموضوعه في كل ما يتعلق بالصحة والحياة.
وبحسب مشروع المرسوم تتمتع الشركة ومشاريعها بالإعفاءات والمزايا والتسهيلات المنصوص عليها في قوانين تشجيع الاستثمار النافذة، وتعتبر أموال الشركة من أموال الدولة الخاصة ولا يجوز إلقاء الحجز الاحتياطي على ممتلكاتها وأصولها إلا بموجب حكم قضائي مبرم، وأن الشركة تعمل بضمانة الدولة، كما تعتمد الهيئة العامة للشركة إحدى شركات المحاسبة القانونية والمرخصة أصولاً من هيئة الإشراف على التأمين لتدقيق حسابات الشركة.